Santé en Belgique : compter les ministres ne suffit pas

Compter ne suffit pas

On résume souvent la complexité belge par une formule : « huit ou neuf ministres de la Santé ». Le chiffre varie selon la manière de compter. Mais même s’il était parfaitement fixé, il ne nous dirait pas si le système fonctionne bien.

La vraie question est ailleurs : que reçoit le citoyen au terme de la chaîne, à quel coût, dans quel délai et avec quelle responsabilité ?

Belgium Together ne part pas d’une conclusion écrite d’avance. Nous ne cherchons ni à centraliser par principe ni à régionaliser davantage par réflexe. Nous voulons mesurer, comparer et comprendre avant de proposer.

Le vrai problème : mesurer la chaîne complète

Compter les institutions renseigne sur l’organigramme, pas sur la performance. Deux organismes peuvent exercer des responsabilités distinctes tout en partageant certains moyens. À l’inverse, une structure unique peut conserver plusieurs systèmes informatiques, circuits de validation ou équipes qui se chevauchent.

Pour chaque service, il faut identifier le besoin, l’organisme responsable, les étapes, les validations, les données demandées, les systèmes IT, le délai, le coût administratif et le résultat produit. Il faut ensuite comparer coût par bénéficiaire ou transaction, automatisation, erreurs, interfaces, ressaisies, qualité et résilience.

Une économie n’est pas une économie si le coût est simplement déplacé.

La complexité peut parfois avoir une valeur

La fragmentation peut ralentir une décision et rendre la responsabilité moins lisible. Mais toute pluralité institutionnelle n’est pas un gaspillage. La proximité, la spécialisation, l’expérimentation et l’adaptation locale peuvent améliorer le service. Une redondance bien conçue peut aussi limiter le risque qu’une panne ou une crise paralyse tout le système.

Duplication utile ≠ fragmentation inutile.

Avant toute mutualisation ou tout transfert, il faut donc tester sérieusement la valeur du statu quo, de la décentralisation et de certaines redondances.

Bruxelles : mutualiser sans nécessairement fusionner

Vivalis est l’administration de la Commission communautaire commune et met en œuvre des politiques de santé et d’aide aux personnes. Iriscare est un organisme d’intérêt public doté de missions propres dans les soins, l’aide aux personnes, le handicap, le troisième âge et les prestations familiales.^1–2

Des responsabilités distinctes peuvent partager une infrastructure commune. Le service ICT d’Iriscare réalise des projets pour Iriscare comme pour Vivalis. Vivacare.Brussels vise notamment à simplifier l’introduction, la gestion et le suivi des demandes d’agrément.^3–4

Bruxelles illustre ainsi une voie intermédiaire : clarifier les rôles, standardiser des procédures et partager certaines fonctions sans présumer qu’une fusion institutionnelle est nécessaire.

Flandre : une fusion réelle depuis 2023

Le 1er juin 2023, le Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin et l’Agentschap Zorg en Gezondheid ont été intégrés dans le Departement Zorg, avec transfert du personnel de l’agence.^5–6

Cette réforme est un cas-test belge. A-t-elle réduit les coûts administratifs ? Des systèmes ou validations ont-ils disparu ? Les délais et le service se sont-ils améliorés ? Quels coûts de transition et de fonctionnement parallèle ont existé ?

En 2025, le Gouvernement flamand a encore adapté la structure politique et budgétaire du domaine, estimant qu’elle ne reflétait plus suffisamment son organisation réelle.⁷ Cela ne prouve ni l’échec ni le succès de la fusion.

Une fusion sur un organigramme n’est pas encore une économie.

Une administration de moins ne signifie pas forcément un coût de moins

Une partie de l’exécution de la Vlaamse Sociale Bescherming passe par six zorgkassen : cinq caisses liées aux mutualités et la Vlaamse Zorgkas publique. Elles assurent notamment l’affiliation, l’information, l’examen des demandes, le suivi, la décision et le paiement.^8–9

Cette organisation peut apporter proximité et capacité d’exécution. Elle comporte aussi des coûts et interfaces à inclure. Une administration centrale de moins ne signifie donc pas automatiquement un coût total de moins : il faut comparer chaîne complète contre chaîne complète.

Ce que Belgium Together veut mesurer

SAN-01 étudiera des parcours concrets : besoin du citoyen, responsabilité, étapes, validations, données, systèmes IT, délais, coûts administratifs et résultats. Les comparaisons porteront sur les coûts par bénéficiaire ou transaction, l’automatisation, les erreurs, les interfaces, les données redemandées, la qualité du service et la résilience.

Nous examinerons aussi la décision publique : nombre d’étapes, délai entre alerte et décision, délai entre décision et exécution, cohérence de la communication et disponibilité des données. Le « coût de la décision fragmentée » reste une hypothèse à mesurer, pas un fait acquis.

Ce que nous ne prétendons pas encore savoir

Nous ne publions pas de montant d’économie. Les données ne sont pas encore assez normalisées pour isoler des périmètres comparables, éviter les doubles comptages et intégrer tous les coûts délégués ou transférés.

Nous ne prétendons pas davantage qu’une fusion serait supérieure à une coopération, ni qu’une décentralisation serait nécessairement plus efficace. Les coûts de transition, de double fonctionnement, d’intégration IT et de contrôle doivent être pris en compte avant de parler d’économie nette.

Notre principe : le bon pouvoir au bon niveau

Local lorsque la proximité apporte de la valeur. Belgique lorsque l’unité apporte de l’efficacité. Europe lorsque l’échelle apporte réellement de la puissance.

Une bonne organisation sanitaire doit combiner qualité, accessibilité, rapidité, résilience, responsabilité démocratique et capacité d’adaptation, tout en limitant les coûts et la complexité qui n’apportent pas de valeur.

Ce principe ne désigne pas d’avance un vainqueur institutionnel. Il impose de mesurer avant de proposer.

Conclusion

Le nombre de ministres peut ouvrir une conversation. Il ne peut pas la conclure. Bruxelles montre que des institutions distinctes peuvent mutualiser des outils. La Flandre permet d’observer une fusion réelle. Les zorgkassen rappellent que l’exécution et les coûts peuvent se situer hors de l’administration centrale.

SAN-01 poursuivra donc un travail patient : décrire les chaînes, mesurer leurs résultats, inclure tous les coûts et préserver ce qui apporte une valeur démontrable. La proposition viendra après les faits et le raisonnement.